“First do no harm”
「我願盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，並檢柬一切墮落和害人行為」— 希波克拉底醫師誓言
在美國部分醫院被當成一個以股東權益最大化為導向的企業經營，面對EBITA 盈利與給予最好醫療的理念衝撞，醫師們經歷的不只是單純過度疲勞的burn out，身為醫師的兩位作者指出傷害更大的，是「道德傷害」(moral injury)
我在華爾街日報找到這本書的。報導中引用了一些數據：自2020年到現在，五分之一的醫護人員已經離開了，而近半數的人決定在2025年之前離開現有的工作崗位。大約50 %的美國醫師經歷了過度疲勞。，特別是在2020到2021這一段時間情況更加嚴重。這一切讓醫療的需求更加緊繃，也影響到整體醫療品質的難以維繫。
作者自己在精神科領域，與先生同為醫師。他親身的經歷發現很多在第一線被醫院要求的行為，與她當醫生要權利給病患最好照顧的理念相互衝突。在許多年之後他精疲力盡，覺得自己是不是過勞？但不管怎麼休息怎麼休假，那個疲憊感似乎沒有消失。就在他跟人談論士兵所會經歷的創傷症候群時，赫然發現士兵常常常會被「道德傷害」的愧疚感所困，認為自己所做的事情與心中的價值觀和道德感不符合。他想起自己成為醫師時所立下的誓言，之後許多年也採訪了很多其他的醫師，發現有太多這樣的案例了。於是他開始深入的了解這樣道德傷害的發生原因，並且開始成立非營利組織來教育大眾關於這個問題，並且思考如何解決。
書中的許多故事，盡有不同的情況
細微的像是在醫院中，用「客戶」來稱呼病患，甚至還有醫院用”PGU” profit generating units 「利潤單位」來表達
或是有醫師在醫院當中成功開創一個新的門診，因為成功並且獲利，在沒有知會醫師的情況下，被當成一個產品線「出售」給其他的醫院
更嚴重的像是一個大型連鎖醫院不斷併購小的地方醫院。仰仗著這些小地方沒有其他醫療選擇而掌握了強勢市場能力。這位來自啤酒業CEO認為找到有獨特競爭優勢的醫院，好好整合起來，跟優化飲料產品線是一樣的概念。所以開始給醫師們壓力要做出業績，讓病人做無謂的治療，或是透過集團內轉診的「獎勵回扣」鼓勵這個行為。對於醫師與病人之間的尊嚴和信任完全不在意，最後被聯邦政府的司法部起訴，讓這件事被曝光出來。
最令人難過的故事，是一位小兒科醫師，所屬的醫院當中為了「優化效率」，醫師在門診時間超過時會不斷地被提醒。在合約期滿時，醫院因為他「未達績效」而扣了三成的薪水。當許多同事逐一離職的時候，這名醫師要求醫院能夠聘僱替補的人手卻一直沒有得到回應。有一天，一名生病的孩子差點因照護不足而死亡。隔沒多久之後，這位醫師就自殺了。
書中講到美國先進當中國家醫療費用占比是數一數二的高，但是醫療的品質卻是非常的低。這當中有許多的浪費，包括不必要的一些測試，或是病患被推薦不必要的醫療。可是同時在許多的醫院人力是不足的。書中有許多醫生不願意讓自己的價值觀妥協，勇敢的採取一些不一樣的行動。有一些醫師合作出來自己開創符合病患優先觀念的診所，他們往往要放棄疲勞但至少穩定的工作，也必須要鼓勵其他參與當中的人以給予優良人性化的照顧為成就感的來源，不只是一位的去追求利潤。另外也有醫師在不斷要求醫院增加足夠人手後，竟然被解僱了。他再跟主管面質的時候，因為所在的州是可以錄音的，於是他錄下關鍵的證據，以小蝦米對抗大鯨魚之姿對醫院提告。不但贏得了他可以再度執業的權利，也得到了一筆豐厚的賠償讓他可以去建立復合他醫師誓言精神的診所。
在2008年金融海嘯的時候，人們開始反思，所謂「企業的社會責任是將獲利最大化」這個觀念，真的是社會共同認可的價值觀嗎？效率固然是重要，能獲利讓經營永續也是必要的。但社會中有許多重大資源，例如：教育、醫療、居住等等，還要考慮到盈利之外的社會責任。書中有提出一些具體的作法，像是幫助醫護人員檢視自己是否受到道德傷害的影響，給予支持。也建議醫院董事會或是高層中要有熟悉第一線的醫師參與，另外也呼籲立法讓醫院併購不能只是錢的考慮，必須讓一些服務地方社區的醫療量能保持著。然後，跟任何行業的管理都一樣，決策者必須對於第一線真實狀況有感，特別是醫院，必須把醫病間的信任重新當成最重要的指標。畢竟，沒有任何東西可以替代這個珍貴而脆弱的關係。
“There is simply no substitution for ground truth”
如果有讀者是醫療人員，可以分享你們的看法喔！
📚延伸閱讀📚
過去幾年閱讀過幾本醫生寫的書。讀了這些，最重要的就是可以體會，醫護人員不是神，不是英雄。他們是你我的家人朋友，需要被尊重與珍惜。了解醫生的想法和感受，是讓你我成為更好的受照者。
（英文是 “Become a better patient”，可是中文說 “成為更好的病人”好像怪怪的）
1. “Complications” 中文版 “一位外科醫師的修煉” — 讓我一讀成粉絲的書
2. “Better” 中文版 “醫生的精進：從仁心仁術到追求卓越” — 描述外科醫師在第一現場的掙扎，以及想盡辦法與疾病奮鬥的鬥志
3. “Being Mortal” 中文版：“凝視死亡：一位外科醫師對衰老與死亡的思索”
描述他陪伴同為醫師的父親走過最後一段旅程，是一個關於安寧照顧的溫馨好書
4. “When breath becomes air” 中文版：“當呼吸化為空氣”
5. “This is going to hurt” 中文版：“棄業醫師日誌”
6. “How doctors think” 中文版：“醫生，你確定是這樣嗎？”
註： 1-6都是多年前讀的書，讀書心得簡短或是沒寫，5是2020年的分享。
