There Are No Accidents

不怕一萬只怕萬一，但萬一這些「萬一」其實可以用不同角度檢視，進而真正的降低未來發生機率。

這本書的作者是許多媒體評論專欄的作家。他參與了歐洲發起的 “vision zero” (零交通事故）報導發行，因此他對於各種意外事故有許多的研究。而從書中作者也分享，他在學生時代一位非常好的朋友，因交通事故而身亡的故事，在他人生中留下了一道傷痕以及讓他不斷探索「到底發生了什麼事？」的一種驅動力。

最開始閱讀的時候，先是看到表面上一些跟社會公義比較有關的議題。身為美國人的作者很自然地是以美國意外事件為主來探討。從數據看起來美國比許多先進國家有更高的意外事故數據。而在種種的意外當中，有色人種、女性、貧窮階級，在意外受害者當中的比例又是超過他們在社會人口當中的正常比例。美國社會許多的環境設計是以白人男性為主的出發點，對於比較弱勢的人社會觀點，往往更容易咎責，而已經在弱勢處境當中的人（毒癮、貧窮等等）更是常常會被認為咎由自取。

再深入閱讀下去，我才慢慢發覺這本書所點出來的新觀念。書名想表達的，就是我們口中所謂的意外常常是一種系統性的失誤。作者認為當美國每年有將近兩百萬起交通意外事故，而幾乎可以預估隔年也是這樣的規模，同樣多的事故會發生，為什麼社會還是覺得這只是一個機率的問題呢？仔細深入到每一個意外事故的事後檢討，共同的一個模式就是大家希望用最快的速度找出「這是誰的錯？」，而且通常相關的人都是帶著好意來猜測「到底是誰的錯」。書中提到這一種混亂而難以解釋的景況當中，能夠找出一位「壞人」，是一種讓人心理上可以平衡的方法。但問題就在這裡，當我們所有的精力集中在找到那位壞人來懲罰時，其實對於日後如何在防止不幸再發生，是沒有任何的建設性。當然肇事的人一定要負起責任，但是往往大家在指認出壞人，並且給予刑法之後就停住了。另外作者想要表達的，是這樣的思考方式，背後的預設立場就是希望人們都能夠完美沒有失誤，但人怎麼可能都不犯錯呢？所以與其把那些犯錯的當成特例，應該要思考如何設計環境或是流程，讓人在失誤的時候也可以避免不幸事故的發生。

“Human Error Theory” 是我這幾年在美國產業界開始聽到的一種思考方式。核心理念在於怎麼樣投入在環境與流程本身的設計上來保障安全，而不是寄望人都不要犯錯。作者那位年輕時騎腳踏車被汽車撞死的事故，在他的研究室下發現同一個地點其實也有同樣的傷亡。當大家急於找尋肇事者，並且給予懲罰結案，作者想問為什麼沒有人去思考道路的設計可以怎麼修改，以避免這樣的事情再度發生呢？每一次肇事者伏法，並沒有改變，日後仍然會有受害者的機會。從這一個角度出發，作者發覺許多企業為了極大化產值把意外損失當成成本的一部分，或是很多應該扮演監督角色的政府單位也受到產業龍頭企業的影響，甚至是保險的規劃和計算方式，似乎都不利於著重在環境的改善。這樣看起來，所謂的意外會發生也就應該一點都不意外了。

書中有一個很特別的定義「意外事故」的方式，就是人類脆弱的身體，與某種能量的接觸：包括撞擊或是跌倒的動能，燙傷凍傷的熱能，毒品或是藥物的化學能量，或是放射性的能量。基於這樣子的一個論點，人類身體脆弱是不會改變的事實，那就應該思考如何讓那個能量的強度降低或是破壞力減少。其實汽車當中的安全氣囊就是一個例子。另外還有一個很特別的例子是關於長輩跌倒的意外。一般的做法都是在特定區域有警告標示，或是不斷地教育長者走路一定要小心。這些做法都是立意良善的，但對於跌倒的防止卻沒有任何明顯的幫助。作者分享到有一位研究生化藥物，同時也有武術訓練的工程師，他在醫療機構參與跌倒防治時用一個截然不同的做法。就像武術中保護自己身體的教學一般，他教導長者們在跌倒的時候應該採取什麼樣的姿勢，可以讓身體所受到的衝擊降到最低。同時在荷蘭，也開始有所謂的「跌倒訓練」進入到復健或職能治療師的療程當中。近幾年來從瑞典發展出來的 “vision zero” ，願景是希望社會上零交通事故，而他們的出發點都是在如何重新設計道路，如何重新設計車子的安全配備，以及重新思考行人與車之間的關係。把「人會犯錯」當成預設立場，從這個角度去重新想像周圍其他的事情。

作者在結論的篇章當中講的這句話，大概就總結了這本書想要傳達的核心精神：

「意外事故發生在美國，比全球其他社會進展類似的國家更加頻繁。因為在美國一切都是基於最大化利潤以及快速效率，也是基於以白人為主的社會概念，同時也有著刑罰的文化，以及人們對自己太過自信的錯覺。解決的方式非常簡單，那就是不要只著重在懲罰錯誤的，並且幻想人們都可以做到完美。」

“Accidents happen in America, and happen here at outsize rates compared to our peer countries around the globe, because everything in America is built with a mind toward profit and thrift, and on the foundation of white supremacy, a culture of punishment, and a myth of self reliance. The solution is simple : Stop punishing mistakes, and pretending that people are perfectible.”